Neueste Forschungen zu maritimen Vorfällen zeigen, dass der Verlust der Kontrolle über die Brücke in aktiven Systemen einfach menschlichen Fehlern zugeschrieben wird. Allerdings treten Vorfälle normalerweise nicht aufgrund eines einzelnen Fehlers auf. Systemdesign, Ermüdung, Arbeitsbelastung, Kommunikation und etablierte Arbeitsabläufe können alles Faktoren sein, die Personen einem Risiko aussetzen. Das Verständnis des Kontextes, in dem Vorfälle auftreten, ist entscheidend, um deren Wiederholung zu verhindern.
Einflussfaktoren auf die menschliche Leistung
Forschungen zeigen, dass Risikobewertungen für kritische Aufgaben nicht nur berücksichtigen sollten, was schiefgehen könnte, sondern auch die Bedingungen, die die Wahrscheinlichkeit eines Fehlers erhöhen oder verringern. Diese Faktoren werden als Einflussfaktoren auf die Leistung oder PIFs bezeichnet.
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Einige dieser Faktoren wurden in den in früheren Artikeln behandelten Vorfällen beobachtet, wo die Systemeinstellungen durch die Besatzung als offensichtlicher Faktor angesehen wurden. Bei genauerer Betrachtung treten jedoch wichtige Kontexte zutage.
Gefahren durch falsche Gewohnheiten
Ein falsches Gefühl von Selbstvertrauen kann entstehen, wenn eine Aufgabe immer wieder ohne Probleme durchgeführt wurde. Dies ist im Vorfall mit dem Joystick der Brücke deutlich. Die Übertragung der Kontrolle auf die Brücke erfolgt nach einem dokumentierten Verfahren, aber die erfahrenen Besatzungsmitglieder ignorierten dieses Verfahren. Systeme, die 99,9 Prozent der Zeit ohne Probleme funktionieren, können Toleranz schaffen und selbst erfahrene Betreiber zu unsicheren Verhaltensweisen verleiten.
Unternehmen sollten prüfen, ob die Brückenmannschaften vor dem Betreten von engen oder überfüllten Gewässern Briefings abhalten. Diese Sitzungen bieten eine Gelegenheit, die Bedeutung der Brückensteuerung zu betonen.
In den behandelten Vorfällen haben Druck und Ermüdung die Leistung der Besatzung beeinträchtigt. In mehreren Fällen traten Vorfälle innerhalb weniger Minuten auf und erzeugten eine hohe kognitive Belastung und Zeitdruck. Infolgedessen mussten die Betreiber gleichzeitig Probleme erkennen, Risiken bewerten und Korrekturmaßnahmen ergreifen. Diese Fälle zeigen, wie die Leistung unter unbekannten und Druckbedingungen schnell abnehmen kann.
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